广州居民健康自查申报表(模板)
为了您和他人健康,请如实逐项填报。(*代表必填项)
序号
指标名称
指标内容
1
姓名*
2
性别*
□男 □女
3
国籍
4
户籍所在地
5
籍贯
6
联系电话*
7
证件类型*
□身份证 □军官证 □护照 □港澳居民来往内地通行证
□台湾居民来往大陆通行证 □港澳居民居住证 □台湾居民居住证
□出入境通行证
8
证件号码*
9
出生日期*
年 月 日
10
居住地址*
区 街道 社区
楼栋门牌号(或详细地址) ________________________________
11
是否常住
广州*
□是,在广州居住了已有半年以上 □否,我是临时来广州的
12
近期是否在广州*
□一直在广州3个月或以上 □来或返回广州超过14日
□来或返回广州不超过14日(含14日) □目前仍在外地
13
近一个月旅居史*
□武汉 □湖北(不含武汉) □中国大陆其他省(自治区)市
□中国港澳台地区 □国外
14
近期接触史
□14日内密切接触近期有湖北旅居史者
□自我感觉14日内曾与患者接触过者
15
个人健康状态*
□正常活动 □居家健康服务 □集中健康服务 □集中医学观察
16
是否有如下症状*
□自觉正常 □发热37.3℃以下 □发热37.3℃(含)以上
□干咳 □乏力 □其他症状
17
来或返回广州不超过14日(含14日)
来或返回广州日期: ________________
18
14日内密切接触近期有湖北旅居史者
接触日期: ________________
19
自我感觉14日内曾与患者接触过者
接触日期: ________________
我已阅知本申报所列事项,并保证以上申报内容正确属实。
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