广州居民健康自查申报表(模板)

时间:2020-02-26  点击:
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  为了您和他人健康,请如实逐项填报。(*代表必填项)

  序号

  指标名称

  指标内容

  1

  姓名*

  2

  性别*

  □男 □女

  3

  国籍

  4

  户籍所在地

  5

  籍贯

  6

  联系电话*

  7

  证件类型*

  □身份证 □军官证 □护照 □港澳居民来往内地通行证

  □台湾居民来往大陆通行证 □港澳居民居住证 □台湾居民居住证

  □出入境通行证

  8

  证件号码*

  9

  出生日期*

  年 月 日

  10

  居住地址*

  区 街道 社区

  楼栋门牌号(或详细地址) ________________________________

  11

  是否常住

  广州*

  □是,在广州居住了已有半年以上 □否,我是临时来广州的

  12

  近期是否在广州*

  □一直在广州3个月或以上 □来或返回广州超过14日

  □来或返回广州不超过14日(含14日) □目前仍在外地

  13

  近一个月旅居史*

  □武汉 □湖北(不含武汉) □中国大陆其他省(自治区)市

  □中国港澳台地区 □国外

  14

  近期接触史

  □14日内密切接触近期有湖北旅居史者

  □自我感觉14日内曾与患者接触过者

  15

  个人健康状态*

  □正常活动 □居家健康服务 □集中健康服务 □集中医学观察

  16

  是否有如下症状*

  □自觉正常 □发热37.3℃以下 □发热37.3℃(含)以上

  □干咳 □乏力 □其他症状

  17

  来或返回广州不超过14日(含14日)

  来或返回广州日期: ________________

  18

  14日内密切接触近期有湖北旅居史者

  接触日期: ________________

  19

  自我感觉14日内曾与患者接触过者

  接触日期: ________________

  我已阅知本申报所列事项,并保证以上申报内容正确属实。

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