【继教园地】多学科协作模式下炎症性肠病的诊治

　　炎症性肠病（IBD）是一种慢性、非可治愈性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。IBD的病因和发病机制尚不明确，由于其病情反复，迁延不愈，可出现肠瘘、肠梗阻、消化道大出血等并发症，是临床工作中的难点之一。近年来，IBD的发病率在世界范围内呈逐渐升高的趋势。我国虽然是IBD的低发区，但随着生活环境、饮食结构的改变以及诊断水平的提高，我国IBD的发病率迅速增长，形势较为严峻。IBD的诊断相对困难，传统医疗模式下，其总体疗效欠佳，且容易造成医疗资源浪费。近年来，随着国际上"多学科协作"（multidisciplinary team，MDT）模式的建立与发展，IBD的诊治已不是"个人明智的决策"，而成为了"群体智慧的结晶"。如何在新的诊疗模式下开展IBD的诊治，国内外相关研究并不多见。本文将结合笔者的经验及新近文献，探讨在多学科协作模式下IBD的诊治。

　　MDT诊治的优势

　　IBD的诊治过程中常常涉及消化内科、放射科、胃肠外科、营养科、精神科和护理等多个学科，在当前诊疗模式下，以有限的单一专科知识来分析整体复杂的病情，难免会导致错误的处理。患者常常需往返多个学科间就诊，不仅延误疾病诊治，而且可能重复检查，增加患者经济负担。MDT有效地解决上述问题。MDT不同于学科间会诊，学科间会诊常临时提出，会诊人员不固定且能力不均一，不能形成有效协作。MDT为人员相对固定的团队协作，团队成员具备较高的专业能力，能够发挥集体智慧，及时为患者提供最佳诊疗方案。开展MDT，不仅能提高诊治效率和疗效，而且能最大限度利用医疗资源。MDT讨论会对整个团队来说，可以及时复习相关文献，更新知识结构，也是一种有效的继续教育和共同学习方法。

　　MDT模式下IBD的诊断

　　IBD的诊断缺乏"金标准"，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和非感染性结肠炎的基础上进行。IBD的诊断应包括病变类型、病变范围、疾病活动严重程度及是否存在合并症等。虽然国内外都制定了IBD的诊疗指南或共识，但临床实践中碰到的问题更加复杂。国内文献报道UC和CD的漏诊率分别为32.1%和60.4%。不同于西方国家主要是UC和CD间的鉴别，我国IBD主要与感染性肠炎鉴别，尤其是活动期UC与感染性结肠炎的鉴别。我国UC误诊为感染性结肠炎发生率为21.6%。我国是结核病高发国家，肠结核与回结肠型CD的鉴别诊断有时非常困难。同时，IBD与非感染性肠炎，如白塞病、肠道淋巴瘤、缺血性肠炎、放射性肠炎和显微镜下结肠炎等疾病的临床表现相似，鉴别亦有一定难度。另外，CD的纤维性狭窄和炎性狭窄的治疗方式完全不同，但两者临床表现类似。在同一患者，甚至同一肠段中，两者可以共存，鉴别十分困难。面对如此复杂的疾病，靠单一学科的力量做出诊断显然不足。MDT改变了这种状况。MDT模式下IBD的诊断应重视以下几个方面：

　　1.病史询问和体格检查：

　　IBD的临床症状虽然不具有特异性，但也有一定特点，如主要发生在18~35岁的青壮年，临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛、体质量减轻及一些肠外症状。体格检查需特别注意营养状态、腹部、肛周和会阴检查及直肠指检。对于疑诊IBD的患者，建议由MDT团队专人负责询问病史和体格检查，并安排进一步的检查。

　　2.实验室检查：

　　完善的实验室检查为患者营养状况的评估提供重要指标，同时有助于IBD诊治。除常规检查外，还应根据患者实际情况，进行粪便钙卫蛋白检测、巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因型测定、生物制剂血药浓度及抗药抗体检测等。IBD常需与感染性肠炎、阿米巴肠病、血吸虫病等相鉴别，因此，共识意见中强调粪便常规检查和培养不少于3次，同时还应根据流行病学特点，完善相关检查，以有助于鉴别诊断。

　　3.内镜、病理和影像学检查：

　　内镜及病理检查是IBD诊断的主要依据。对于疑诊IBD患者，应常规完善内镜检查。对病变肠段的全层观察需借助影像学检查，特别是CD患者，无论结肠镜检查结果如何，均需选择相关影像学检查，以明确小肠和上消化道的累及情况。CT或MR肠道造影是评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。

　　收集患者临床资料后，MDT团队对患者进行综合评估和完整诊断，制定个体化的治疗方案。对高度疑诊IBD的患者，可选择诊断性治疗，密切随访，及时进行病情再评估和鉴别诊断。

　　MDT模式下IBD的治疗

　　针对IBD的不同类型、不同时期、是否存在并发症、患者的营养状况和精神状态，所采取的治疗措施不同。如CD患者的肠道炎性狭窄，治疗以诱导缓解为主；纤维性狭窄，治疗以内镜或手术为主。有手术指征的UC患者，手术切除其靶器官，UC可以"治愈"。营养支持和心理治疗在IBD治疗中的作用也越来越受到重视，并为此制定了专家共识。MDT模式可为患者制定合理的个体化综合治疗方案，是当前医疗环境下最适合IBD的诊疗模式。MDT模式下IBD的治疗需注意以下几个方面。

　　1.药物治疗：

　　药物治疗是IBD的主要治疗手段。目前临床常用的药物包括糖皮质激素、氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂和生物制剂。药物的选择需要根据患者的病变类型、病变部位及疾病严重程度而定，同时还要考虑药物疗效与不良反应之间的平衡，患者既往治疗对药物的反应情况，肠外表现及是否存在并发症，最后还需参考患者本人意愿。传统模式下，药物的选择主要为"升阶梯"治疗，当前则提倡"降阶梯"治疗。降阶梯治疗则提倡早期积极应用生物制剂治疗，即对于新发的、诊断明确的患者，尽早使用生物制剂治疗，以期改变疾病的自然病程，减少患者对糖皮质激素的依赖，最终降低住院率和手术率，避免糖皮素激素及其不良反应。但受限于生物制剂的高昂价格，我国绝大部分患者难以承担，限制其临床开展。

　　2.营养支持治疗：

　　营养支持治疗是IBD治疗中的一个重要组成部分，具有很强专业性，也是临床中容易被忽略的部分。营养不良的表现形式多种多样，其中以蛋白质能量型营养不良多见，表现为消瘦和体质量下降，疾病后期也可呈现为混合型营养不良。另外，微量元素和维生素缺乏很常见，活动期和缓解期患者均可发生，病程长者尤其明显。在MDT模式下，由专门的营养团队负责患者诊疗全程中的营养支持治疗，是提高IBD总体疗效的有效手段。笔者曾报道1例30年UC病史伴不全肠梗阻患者，行回肠末段造口以解除肠梗阻症状，然后行肠内外营养治疗，再择期行腹腔镜下IPAA术，结肠手术标本病理检查提示UC伴有癌变，患者恢复良好。

　　3.手术治疗：

　　外科手术无法根治CD，但仍是目前治疗CD不可缺少的重要手段。绝大多数CD患者需接受至少1次手术治疗，90%以上的回结肠型CD患者需要手术治疗。目前手术治疗用于出现并发症或内科治疗无效的患者。CD手术治疗的主要适应证包括内科治疗无效、纤维性狭窄伴消化道梗阻、消化道穿孔、脓肿形成、出血、癌变、肠内外瘘、内科治疗效果差的瘘管、儿童生长迟滞、顽固性感染、激素或其他药物治疗出现严重的并发症等。常见的手术方式包括肠段切除、狭窄成型术、病变肠段旷置术和常见肛周疾病手术等。具体手术方式的选择应根据患者的病变类型、病变部位、营养状况及一般情况而定。因术后复发率高，总体手术切除范围倾向保守，采取控制性手术原则。对CD合并腹腔脓肿的患者，建议先联合应用抗生素控制感染，或经皮穿刺引流、经手术行腹腔脓肿引流，同时改善患者营养状况，延期行病变肠段切除术。上消化道CD的诊治越来越受重视，多点活检有助于诊断。

　　20%~30%的UC患者须接受手术治疗。UC手术治疗绝对指征包括大出血、穿孔、癌变及高度怀疑癌变。UC的相对手术指征包括积极内科治疗无效的重度UC，内科治疗疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生存质量者。UC的手术方式目前相对成熟，全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是择期UC患者的首选手术方式；急性重症UC通常行结肠次全切除加回肠末端造口。

　　近年来，腹腔镜手术和加速康复外科理念逐步被引入到IBD的外科治疗中，效果良好。目前我国只有少数大型医疗机构开展了相关技术。笔者认为，这2项技术在IBD外科治疗中将占有重要地位，是未来的发展趋势。

　　UC患者行全结肠切除后，因将"靶器官"切除，术后无需药物治疗；行部分结肠切除后患者，仍需到内科接受治疗和随诊。CD患者手术后应尽早开展MDT诊治，维持治疗，减少复发和再次手术概率。

　　展望

　　随着传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，组建多学科协作IBD团队，倡导相关专业密切协作和患者的全程固定团队管理模式，是目前提高IBD总体诊疗水平的有效手段，值得在临床中推广和应用。