名医专栏丨朱维铭：营养支持或为IBD治疗基石

　　炎症性肠病(IBD)包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)，近年来国内的发病率逐年升高，严重影响患者生活质量，营养不良是IBD最常见的全身症状之一。以南京军区南京总医院克罗恩病治疗中心为例，2013年1月至2013年9月间共收治克罗恩病患者649例，其中约80％伴有营养不良。

　　炎症性肠病(IBD)包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)，近年来国内的发病率逐年升高，严重影响患者生活质量，营养不良是IBD最常见的全身症状之一。以南京军区南京总医院克罗恩病治疗中心为例，2013年1月至2013年9月间共收治克罗恩病患者649例，其中约80％伴有营养不良。2013年12月发表在《中华内科杂志》上的《炎症性肠病营养支持治疗专家共识(2013深圳)》(以下简称“共识”)，是中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组联合中华医学会肠外与肠内营养学分会以及全国部分胃肠外科医生，在《炎症性肠病诊断与治疗共识意见(2012)》的基础上，就炎症性肠病营养支持治疗的指征、途径和实施方法等内容进行讨论并达成的专家共识，希望能为炎症性肠病患者的临床营养支持提供规范的指导，也为临床医生选择恰当的营养支持手段提供思路。

　　本文以上述共识为依据，围绕IBD营养不良的原因、营养筛查和评定以及营养支持治疗的适应证和方法等内容，尝试通过临床治疗实例对共识进行解读。

　　病例：一例发生不完全性肠梗阻的IBD患者，在接受全肠内营养后2周后，肠梗阻症状解除，肠道恢复通畅，达到临床及内镜下缓解，因此，医生取消了原定的手术计划。

　　入院病情摘要：

　　患者女性，34岁，在我院接受诊疗时间为2011年9月27日至2011年10月10日。现病史患者自2010年6月无明显诱因出现腹痛腹泻，腹泻4～6次/日。当地医院诊断克罗恩病，给予美沙拉嗪治疗，症状明显好转。2011年4月腹痛再发，症状逐渐加重。同年9月来我院就诊。体检身高159cm，体重43kg，体质指数(BMI)17kg/m2消瘦，腹平软，右下腹轻压痛。辅助检查C反应蛋白(CRP)18mg/L，血沉(ESR)25mm/h，总蛋白(TP)54.3g/L，白蛋白(ALB)32.9g/L，克罗恩病疾病活动指数(CDAI)为230。电子结肠镜进镜至末端回肠5cm，发现肠腔狭窄、充血水肿，内镜不能通过，结肠散在息肉。初步诊断克罗恩病(A2L3B2，活动期)；营养不良；不完全性肠梗阻。

　　解析：

　　患者长期腹痛腹泻，体重减轻，BMI＜20kg/m2，低白蛋白血症，具备营养支持治疗适应证。根据CDAI、ESR及CRP，疾病处于活动期。结肠镜提示肠腔狭窄，存在不完全性肠梗阻。

　　患者梗阻原因有可能为，疾病活动导致肠壁充血水肿形成梗阻，或者肠壁纤维化导致的梗阻。若为前者，肠内营养可以诱导活动期CD缓解，减轻炎症，解除梗阻;即使无法诱导缓解，需要手术(即第二种可能)，术前给以肠内营养亦可以改善全身营养状况，提高手术安全性。总之，肠内营养是最佳选择。

　　入院诊疗计划①禁食；②全肠内营养(1500kcal/d，鼻饲)；③改善营养状况、缓解急性期炎症后，择期手术治疗。实际治疗经过患者入院后行间接能量测定，相对能量代谢率(RMR)为1320kcal/d，给以短肽类肠内营养1500kcal/d鼻饲，患者出现呕吐不适，后更换为氨基酸单体制剂1500kcal/d，用肠内营养泵给以持续泵注，患者耐受可。

　　经肠内营养治疗2周后，患者腹痛症状缓解，复查ESR10mm/h，CRP9mg/L，CDAI170，电子结肠镜进镜至末端回肠100cm，末端回肠多发瘢痕样改变伴狭窄，内镜可通过。观察结果表明，患者肠梗阻症状解除，肠道恢复通畅，达到临床及内镜下缓解，取消手术，逐渐过渡为整蛋白型肠内营养制剂，并给予硫唑嘌呤维持缓解，定期随访患者至今，未复发。

　　解析：

　　克罗恩病至今发病机理不明确，与肠道菌群、机体遗传易感性及环境等多种因素相关。传统的诱导活动期克罗恩病的治疗药物主要有5氨基水杨酸类，免疫抑制剂及生物制剂。与上述药物相比，肠内营养副作用较小，在诱导活动期克罗恩病缓解的同时，能够改善营养状态，促进儿童和青少年生长发育，其重要性日益受到重视。

　　克罗恩病患者发生肠道狭窄主要有两种原因：

　　肠管管壁炎性活动和管壁纤维化。若积极诱导缓解可使管壁炎症水肿减轻，则可以减轻梗阻症状，甚至避免手术。

　　在营养支持前，医生一定要进行能量需求测定，有目的的进行营养支持，不能凭主观估计，否则会出现能量供应不足或者过度喂养，出现营养并发症。肠内营养初期，患者可能出现呕吐、腹泻和腹胀等肠内营养不耐受现象，这时候不应该轻易放弃肠内营养，而应仔细找出原因，通过更换剂型、途径或调整剂量等措施使患者逐渐耐受。

　　鼻饲是最常用的肠内营养途径，操作简单，能够显著提高患者对肠内营养的耐受性，因此除特殊情况外，鼻胃管是我们中心最常用的肠内营养途径。临床研究及实践证实，持续泵注较间断输注效果好，可明显提高肠内营养耐受性。诱导缓解后，如果患者营养不良尚未完全纠正，或者需要通过肠内营养维持缓解，则可在营养支持小组的指导和管理下，采用家庭肠内营养支持治疗。