炎症性肠病(IBD)是否会演变为结肠癌?
导 语
炎症性肠病(IBD)包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病 (CD),过去该病在西方的患病率远高于我国。随着我国人民生活方式的改变,近年来该病在我国的发病率正在逐年上升。
目前我们仅仅知道该病是由环境、 基因和免疫因素等多因素联合影响,使肠道局部产生异常的免疫反应,并由此所致肠道慢性非特异性炎症,其确切发病原因和发病机制目前还未完全明了。
同时,当前在我国,尤其是在一些沿海发达地区,大肠癌的发病率也正在向西方发达国家靠拢 。
那么,人们一定会问:
炎症性肠病会不会演变为肿瘤?
通过近年来各国消化病专家对其深入的研究,医学界已经发现炎症性肠病和结直肠癌之问存在着一定的关系:
IBD发生CRC的风险是正常人群的2~4倍,约20%的IBD患者在发病10年内发生CRC,IBD发生癌变的平均病程为12年。病程10年、20年、30年的UC患者发生癌变的比率分别为2%、8%、18%,CD患者数据与此相似。
首先谈一下溃疡性结肠炎。
溃疡性结肠炎主要侵犯直肠和结肠,以腹泻、黏液脓血便、腹痛为主要表现, 起病之初往往容易与感染性肠炎相混淆。溃疡性结肠炎发展成结直肠癌(CRC)的两个最主要因素是疾病持续时间和病变范围。
上图:溃结的内镜下图像
根据国外的经验, 病程<10年的患者,很少发生肠癌,以后患癌的危险性每年上升0.5% ~1.0%。
曾有调查发现,溃疡性结肠炎相关肠癌的发生率10年为 1% ~5% ,20年为 5% ~ 25% ,30年之后达9%~42%。病变范围广泛者(如全结肠炎)癌变危险性最高,而仅患直肠炎的患者,其癌变率与普通人群相同。
此外,有结肠癌家族史的溃疡性结肠炎患者, 发生肠癌的可能性约为无家族史者的2倍。活动性溃疡性 结肠炎的临床症状有时和结肠直肠癌临床症状相重叠, 因此对于患者和临床医师来说 ,需要共同重视对炎症性肠病的随访,复查全结肠镜,以避免延误癌症的诊断。
再说说克罗恩病
这种疾病可累及从口腔一直到直肠的整个消化道,它的主要临床表现是腹痛、腹泻以及腹部肿块的形成,严重者可有肛周病变、腹腔脓肿等并发症。
不典型的克罗恩病与急性阑尾炎、 结肠癌、溃疡性结肠炎甚至肠道功能紊乱的鉴别常有困难,故早期误诊率较高,一定程度上影响了该病的早期治疗。
上图:克罗恩镜下表现
有研究报道,克罗恩病患者发生结肠直肠癌的危险性是普通人群的4~20倍,发病率约为1.8%。
简言之,克罗恩病并发结肠或小肠肿瘤的危险性较溃疡性结肠炎要低 。
那么,对于已经罹患炎症性肠病的患者来说, 如何提高警惕,预防肿瘤的侵袭?
IBD结直肠癌变的高危因素包括低龄发病、病程长、病变范围广、炎症的严重程度较重、 结直肠癌家族史、合并原发性硬化性胆管炎等。IBD相关性结直肠癌的临床特点、癌变机制及内镜表现与散发性CRC有明显的不同。
第一,需要早期诊断, 正规服药治疗。
对于一些病程长的患者,更不能抱有“久 病成良医”的错误观念 ,用药过程中自行改变服药剂量甚至停药, 造成炎症的扩散及对胃肠道的持续刺激,产生不良后果 。所以, 对于炎症性肠病的及早诊断以及正确治疗 ,是防止其产生癌变的基础。
第二,要警惕肿瘤的“报警症状”。
比如说,病程中出现腹痛加重,食欲差,伴有难以解释的体重下降; 或者出现反复便血,经一般治疗亦不能改善的; 或是长期经内科治疗无效或症状缓解不明显,反复发作,发作间隔期变短及疾病发展迅速。出现这些症状,都应立即去医院就诊,以排除癌变的可能性。尤其是对于病史10年以上的患者,更要提高警惕。
第三,需要重视大肠癌的普查。
所有指南均建议在IBD发病或诊断的6/8~10年开始IBD相关CRC的筛查。
英国指南(NICE)根据风险等级进行,建议低危险度人群间隔5年,中度危险间隔3年,高度危险度间隔1年进行结肠镜检査;
美国指南(AEGE)建议低度危险人群间隔2年,高度危险人群间隔1年行结肠镜检査。
我国专家建议,对于炎症性肠病的患者,在发病的 8~10年之后,必须进行大肠癌筛查。
具体方法为:
每1—2年进行1次全结肠镜检查, 并在可疑部位取活检做病理检查,根据检查结果采取相应的措施。虽然有证据表明大肠癌的筛查可以降低大肠癌患者的病死率,但即使在欧美国家,接受此筛查方案的患者比例也只有50%左右。
所以,定期的大便隐血试验以及血清癌胚抗原(CEA)检查或许也是一个不错的选择。
第四,一旦发现有癌变,必须及早进行手术等相关治疗。
行结肠镜精查,发现异型增生病灶,如判断病灶内镜下可切除,应选择合适的内镜切除技术进行治疗,可以选用EMR,也可根据病灶特点和自身技术特色选择ESD或结合其他内镜治疗技术。
但对内镜下不可切除的异型增生病灶、高度异型增生或多灶性异型增生,结肠切除术仍为首选。
2017最新版ECCO共识意见亦指出:部分非息肉样异型增生可通过内镜下处理。如果可以内镜下完整切除,且没有其它结肠肠段非息肉样病变及不可见的异型增生的证据,可继续进行肠镜监测。
除此之外,非息肉样异型增生,无论任何级别程度,都需行结肠切除术。
目前,对于早期结直肠癌,腹腔镜手术因其视野清晰,清扫彻底,创伤小,恢复快,并发症少,住院天数少等优点,成为首选的手术方式。
综上所述
对于长期患炎症性肠病的患者来说,提高对于肿瘤的警惕性尤为必要。但是,也没有必要过度担忧 ,因为发生肿瘤的终究只是少数,如果广大患者能够及早诊断,规范用药,定期接受随访,相信预防肿瘤产生恶性的结果也并非难事。
作 者 / 胃肠病 来 源 / 袁耀宗 庞文璟
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