关注！新冠肺炎流行期间胸痛中心常态化运行专家共识

　　中国医师协会胸痛专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会、中国心血管健康联盟、胸痛中心总部

　　（2020年2月10日）

　　当前，新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎（以下简称新冠肺炎）防疫形势非常严峻。该病作为法定乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施，多地已根据国家要求，启动了重大突发公共卫生事件一级响应，部分地区已经实施区域交通管制。这对全国4000多家以区域协同救治体系为核心理念的胸痛中心而言，面临着新的挑战，在实际工作中也遇到很多困惑。为了更加规范、有效地救治急性胸痛患者，同时最大限度地降低新冠肺炎疫情的蔓延风险，尽力保护医护人员、患者及其家属，中国医师协会胸痛专业委员会、中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会、中国心血管健康联盟、胸痛中心总部组织全国胸痛中心建设专家适时制定了本共识，旨在为全国胸痛中心一线医务工作者在新冠肺炎流行期间提供工作指引。本共识中的相关建议仅适用于确诊或者疑似新冠肺炎合并急性胸痛的患者，包括了不满足国家卫健委疑似病例诊断标准但目前无法排除新冠肺炎的病例，对于能够明确排除新冠肺炎的急性胸痛患者，仍执行胸痛中心常规流程。

　　本共识是根据全国新冠肺炎防控要求而提出的胸痛中心运行总体原则，由于各地新冠肺炎的严重程度和管控措施不同、医疗资源分布不一致，各地、各医院可以在此共识基础上根据本地实际情况进行调整，制订适合本地、本院的工作流程和实施细则。

　　一、自行来院患者的诊治流程

　　1、分诊：各单位应按照国家卫健委防疫要求，新冠肺炎流行期间应重新布局预检分诊台及发热门诊，预检分诊台应与胸痛中心分诊台分开。

　　预检分诊台应设置在门、急诊的入口处，防止未经预检分诊的患者进入门、急诊，所有进入急诊、门诊的患者，均先测量体温及进行流行病学调查，预检分诊人员执行2级或以上防护标准。如果是疫情严重地区，可以无需进行流行病学调查。疑似新冠肺炎病例合并胸痛患者，先进入发热门诊，建议有条件的单位，在发热门诊配备专用心电图机。不具备条件时应由相关人员在2级或以上防护条件下进行心电图检查。预检基本排除疑似新冠肺炎的患者进入胸痛中心分诊台执行常规胸痛中心流程。

　　2、对所有疑似新冠肺炎合并胸痛的患者，首先判断患者生命体征是否稳定，如果生命体征不稳定，应判断是因胸痛引起还是因肺炎引起的可能性大，如果判断为肺炎引起，应立即送往发热门诊隔离病房进行后续抢救和治疗，并逐级上报；如因胸痛引起或暂时无法判断具体原因，建议立即在急诊科隔离区就地抢救，维持生命体征。医护人员做好2级或以上防护，有创操作时应做好3级防护。（图1）

　　

　　图1：新冠肺炎流行期间分诊流程图

　　3、新冠肺炎潜伏期最长可达14天，人群普遍易感，部分患者症状不典型，无发热的患者也较多，且无症状感染者也可能成为传染源。因此，所有急诊接诊医护人员应执行至少2级防护标准。因目前各地对新冠病毒的核酸检测时间较长，且假阴性率较高，对于胸痛合并发热和（或）呼吸道症状的患者，建议可常规行肺部CT检查和血常规检查，时间和条件允许时可行超敏C反应蛋白、血沉、降钙素原以及呼吸道病毒检测等检查。尤其是在新冠肺炎高发地区，建议对所有血流动力学稳定的普通胸痛患者行胸部CT检查以排查潜伏期肺炎。若检查结果有异常，尤其胸部CT结果提示具有肺炎影像学特征者，在湖北地区可确定为临床诊断病例。其他地区可尽快联系核酸检测，将患者隔离留观或转诊至当地新冠肺炎定点医院进一步治疗。当前对于新冠肺炎的认识还十分有限，其中部分危重患者可能是在病毒性肺炎的同时存在爆发性心肌炎，但临床表现可能类似于ACS，而此类患者一旦明确诊断科按照《爆发性心肌炎中国专家共识》进行救治。因此，对于疑似新冠病毒感染合并胸痛患者应引起高度重视，各胸痛中心应建立由急诊科、发热门诊、感染控制科、心血管内科、呼吸科、医务部门及其他相关科室共同参与协同诊治的多学科工作机制，为此类患者的诊疗提供必要的支持。

　　4、ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）救治流程：

　　①对于明确诊断STEMI的患者如果能完全排除新冠肺炎，应该按照胸痛中心的常规流程进行救治；但如果患者首诊于不具备急诊PCI能力的医院，应首选静脉溶栓治疗（尽量选用第三代溶栓药物），尽可能减少转运。

　　②无论是标准版胸痛中心还是基层胸痛中心，疑似/确诊的新冠肺炎患者如确诊为STEMI，若发病在12小时之内，原则上首选在首诊医院溶栓治疗。溶栓场所可以根据医院的实际情况决定放在急诊科或者发热门诊，但需具备隔离条件且应具备2级最好3级防护条件下执行溶栓。溶栓成功患者继续在隔离病房进行观察，后续如果排除新冠肺炎，则安排转入心血管内科择期冠脉造影；如果确诊为新冠肺炎则转入定点医院隔离病房进行后续治疗。

　　③溶栓失败或者具有溶栓禁忌症的患者，须进一步评估患者行急诊PCI的获益与医患双方所承担的风险（医护人员感染风险+患者的手术风险）比，如果风险大于获益，或虽然PCI获益较大但患者本人或家属不同意手术，或者发病超过12小时且血流动力学稳定的患者则转入隔离病房保守治疗，进一步排查肺炎。如果获益显著大于风险且患者与家属均同意手术，则进行急诊PCI（图2）。对于发病时间超过12小时但仍有胸痛症状或者血流动力学不稳定的患者，在平衡获益-风险后亦可考虑急诊PCI治疗。

　　

　　图2 确诊/疑似新冠肺炎合并STEMI时的再灌注治疗策略

　　5、确诊/疑似新冠肺炎合并非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的处理流程：

　　对于所有确诊的NSTE-ACS患者，在新冠肺炎流行期间建议原则上在首诊医院以药物治疗为主，在充分药物治疗同时进行排查新冠肺炎，若药物治疗难以稳定的患者建议转诊至本地既有冠心病介入条件又是新冠肺炎定点医院进行诊治。在充分药物治疗基础上根据NSTE-ACS诊治指南进行缺血及出血危险分层，如果不是缺血极高危，或者即使是缺血极高危但同时合并出血高危因素，则建议在隔离病房进行保守治疗，由心血管内科提供专业治疗意见；如果是缺血极高危且不具备出血高危风险，预期患者接受急诊PCI治疗的获益显著大于医患双方的总体风险，则建议在具备隔离条件且符合感控要求的导管室进行紧急PCI治疗，术后如果确诊为新冠肺炎，则在新冠肺炎定点医院隔离病房进行后续治疗，排除新冠肺炎者转入CCU进行后续治疗（图3）。

　　

　　图3：确诊/疑似新冠肺炎合并NSTE-ACS患者的诊疗流程图

　　6、疑似新冠肺炎合并ACS患者的急诊PCI流程

　　因新冠肺炎具有传染性强的特点，且目前对其中间宿主和传播途径均未完全阐明，防控难度极大。因此，对于疑似新冠肺炎合并ACS患者进行急诊PCI必须是基于权衡患者获益与医患风险之后慎重做出的决策。一旦做出需要进行急诊PCI的决策，除了遵循急诊PCI的常规流程外，关键是做好感染控制工作。

　　6.1术前准备

　　6.1.1急诊科/发热门诊准备：

　　①急诊科/发热门诊落实患者及家属（原则上只允许1名家属陪同）戴口罩帽子，轻度低氧血症患者可在鼻导管吸氧基础上戴口罩，已经插管使用呼吸机辅助的患者应在面部覆盖一次性防水治疗巾，防止经鼻或口腔排出的污染物造成大面积污染。请心血管内科医生现场会诊，心血管内科会诊医生必须严格穿戴防护服、口罩、帽子、面屏或护目镜、乳胶手套等，确诊并获取知情同意后激活导管室、下达术前医嘱。

　　②首诊医生负责按照感控要求上报病例，并请感染控制科给出感控指导意见。

　　③急诊科/发热门诊医护人员协助完成术前医嘱及转运准备。

　　④急诊科/发热门诊医生完成肺炎及ACS诊断相关的血液化验、咽拭子取样，所有疑似新冠肺炎患者均需完成急诊肺部CT平扫，相关医护人员做好隔离防护，防护级别2级或以上。

　　⑤急诊科/发热门诊在完成CT后如无特殊情况直接转运至导管室。

　　6.1.2导管室准备：

　　必须指定专用导管室进行新冠肺炎患者的急诊PCI手术，以防止交叉感染。

　　导管室值班人员在接到启动指令后：

　　①开放专用导管室，关闭运送患者通道两侧的其余通道。

　　②专用导管室关闭空调，新风系统及空气净化器呈持续开启状态。

　　③DSA设备C臂的球管及探测器套入一次性无菌透明套，手术床使用双层一次性床单覆盖，手术室内其他设备尽可能使用一次性无菌透明套保护。

　　④医疗垃圾桶备黄色双层垃圾袋套装。

　　⑤准备一次性消毒铺巾材料。

　　⑥备齐术中可能使用的各类耗材但不开封，在患者到达并完成消毒铺巾后再撕开包装。

　　6.1.3人员准备：

　　手术室配备术者1名，助手1名，台下护士1名，控制室技师1名，以上人员按照3级防护标准防护；尽量精简参与手术人员。防护服、铅衣及手术衣的穿戴顺序：穿戴顺序是先手卫生、穿洗手衣、口罩、手术帽、穿铅衣、手卫生，再穿防护服、穿鞋套、戴护目镜、防护面罩、快速洗消液手卫生、穿一次性手术衣、戴双层手套。

　　6.2患者转运

　　从急诊科/发热门诊转运患者至导管室过程中应注意以下问题：

　　①患者在转运过程中应戴好口罩、帽子，条件具备时隔离衣、戴手套；

　　②转运人员在2级或以上防护下转运，途中不得停留，家属不得进入导管室，在大厅等候，整个手术过程，如非特殊情况尽量不要二次知情同意，减少与患者家属接触和交流。

　　③转运须经过专用通道，尽量固定一个电梯转运，在患者推出电梯后立即由感染控制消毒团队及时对空气（3%的过氧化氢喷雾）、地面、墙面、内外按钮（含氯消毒剂）进行消毒。

　　④患者转运到达导管室后，医护人员在2级或以上防护下搬运患者至手术台。经过鼻导管继续给氧，口罩继续保留，如果已行气管插管患者则用防水治疗巾遮盖面部。完成消毒铺巾后打开手术耗材包装。

　　6.3 PCI过程

　　除遵循急诊PCI操作基本要求外，应注意以下问题：

　　①术中需操作轻柔谨慎，防止患者血液、体液飞溅，造成污染；

　　②术中需要其他房间的药物或者器械时应由其他人员传递，送入的物品不得直接传出手术操作室；

　　③接触过患者的人员在未脱防护服前不得进入其他区域；

　　④无关人员不得进入控制室及操作室；

　　⑤尽量避免操作室和控制室之间的人员流动，如必须进入穿好防护用具后方能可进入操作室；如进入操作室并接触到患者污染物等，不能直接返回控制室，需要脱掉污染防护用具，重新穿戴后方回到操作室。

　　6.4 PCI术后管理及注意事项

　　除常规处理外，应注意以下问题：

　　①患者处理：手术人员在脱去最外层的手术衣但保留2级以上防护状态下将患者转运至独立的隔离监护病房进一步治疗并排查肺炎，如果排除新冠肺炎诊断，则转入冠心病监护病房接受后续治疗；如果确诊为新冠肺炎，则继续在新冠肺炎定点医院隔离病房进行后续治疗。

　　②手术人员：在操作室先脱手术及手套，快速洗消手卫生戴手套，脱护目镜或防护面屏，再次手卫生后脱防护服、脚套并丢弃在医疗垃圾桶内，进入缓冲区后脱铅衣、手术帽、口罩。离开导管室后洗澡更衣。

　　③导管室及通道消毒：先对手术操作室、控制室及转运通道进行空气喷洒3%过氧化氢消毒，喷洒前尽可能关闭所有门窗。再对地面、墙壁、物体表面以及有血迹或分泌物污染处，用2000mg/L有效含氯消毒溶液泼洒并保留30分钟再擦拭，其余地面和墙壁用2000mg/L有效含氯消毒溶液擦拭。

　　④吸引器引流液：放入2000mg/L有效含氯消毒溶液，浸泡60分钟后，再倒入污洗室下水道。一次性引流瓶直接丢弃在医废桶内。

　　⑤黄色医疗废物双层袋封口密闭运送，并做好标识。

　　⑥最后开启紫外线消毒。需要注意的是，使用高浓度含氯消毒剂消毒后空气中的残余氯可能导致氯中毒，建议先开门窗通风，排出残余氯气后再进行紫外线消毒。

　　6.5登记和上报

　　接诊此类患者必须逐级上报。手术由介入技师在介入手术登记本标注“新冠肺炎”字样并按照时间节点的规定填写，以备溯源。

　　6.6急诊PCI团队及导管室

　　有条件的医院应组建新冠肺炎急诊PCI专门团队，对所有疑似或者确诊新冠肺炎患者进行急诊PCI时，所有医护人员应在3级防护标准下进行操作。医护人员在围术期有暴露风险者，应按照防疫规范实行隔离。一旦术后患者确诊为新冠肺炎，建议该团队医务人员进行“医学观察”二周，观察期间出现异常，及时上报并治疗。建议具备急诊PCI能力的新冠肺炎定点单位，在有条件的情况下，开辟专用导管室，统一管理，专门防护。

　　

　　图4：疑似新冠肺炎急诊PCI工作流程图

　　7、急性主动脉夹层患者的处理流程

　　主动脉夹层的基本处理流程同上述ACS，但需要经过增强CTA扫描方可确诊，对于疑似或者确诊的新冠肺炎合并主动脉夹层患者，CTA检查环节及运送环节均应在2级以上防护条件下进行。明确诊断为主动脉夹层后，根据主动脉夹层类型、生命体征及临床表现是否稳定、所在医院是否有具备外科/介入治疗条件、是否为新冠肺炎定点医院、是否有隔离手术室等综合考虑后决定。详细工作流程见图5。若基层医院在CT及CTA阅片时遇到困难，可通过胸痛中心区域协同救治体系建立的网络远程会诊获得帮助。

　　

　　图5.新冠肺炎流行期间主动脉夹层患者的诊疗流程图

　　8、急性肺动脉栓塞患者的处理流程

　　对于急性肺动脉栓塞的救治，基本原则是尽可能依托具有CTA条件的首诊医院完成全部诊疗过程，即使是高危的肺动脉栓塞，亦可在上级医院的指导下进行溶栓治疗。因此，原则上不应转诊。有溶栓禁忌症的高危肺栓塞患者，可以考虑参照ACS的急诊PCI流程在严密防护下实施介入治疗。

　　二、呼救120入院的胸痛患者救治

　　由于新冠病毒感染后的潜伏期长达14天以上，很难通过120接警人员的简单问诊明确或者排除胸痛患者是否同时合并新冠病毒感染。因此，在新冠肺炎流行期间，承担院前急救的救护车应加强医护人员的自身防护。

　　1、在新冠肺炎流行地区，建议所有救护车人员均按照2级以上传染病防护标准进行个人防护，在首次接触患者及家属时就必须要求其先戴上口罩再问诊。

　　如有条件应尽可能在救护车上按装负压隔离舱。转运过程中尽量使用一次性诊疗器械、器具和物品，转运人员直接或间接接触过患者的外层帽子、口罩、手套、鞋套、防护服等均视为污染物品，务必遵照感控要求统一处理。在每次完成转运病人后应对救护车进行严格清洗消毒，转运过程中如遭遇病人排泄物、分泌物、呕吐物等污染，少量污染物可用一次性吸水材料（如纱布、抹布）沾取5000mg/L-10000mg/l的含氯消毒液小心移除。大量污染物，应使用含水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖，或用一次吸水材料完全覆盖后用足量的先用吸湿材料如纸巾去除可见污染，再用3000-5000-10000mg/L含氯消毒液浇在吸水材料上，作用30分钟以上，小心清除干净。

　　2、当急性胸痛患者呼叫120后，出车医师在询问胸痛病史的同时，一定要询问与新冠肺炎相关的症状及流行病史。

　　条件许可时，可在现场或者救护车上完成首份心电图后立即远程传输至最近的胸痛中心。若临床能够完全排除新冠肺炎，则可遵循胸痛中心常规流程；若疑似新冠肺炎，则进入发热门诊筛查，若仅凭临床特征不能确定是否疑似新冠肺炎，则送至急诊科进行排查（图6）。在疫情严重的地区，可直接将患者送至有胸痛中心的新冠肺炎定点医院进行排查，不推荐绕行急诊。

　　3、对于救护车首份心电图明确诊断为STEMI者，且在再灌注时间窗内，如果已有成熟的院前溶栓经验，并有良好的防护条件，在进行远程传输并确认诊断后，可以开展院前静脉溶栓治疗，溶栓后根据是否能够排除新冠肺炎遵循上述流程图决定送往就近医院的急诊科或者发热门诊进行后续诊疗。

　　

　　图6. 新冠肺炎流行期间院前救护车工作流程图

　　三、医院之间转运胸痛患者

　　胸痛中心强调的是区域协同，要求在最短时间内将急性胸痛患者转运至具有救治能力的地点接受最佳治疗。但在新冠肺炎流行期间，应遵循传染病的防控原则，充分利用区域协同救治体系所建立的远程医疗网络，使急性胸痛患者尽早明确诊断并采用风险-效益比最大化的治疗手段，原则上是就地诊疗为主，尽可能减少转运以降低新冠肺炎传播风险，只有当首诊医院不具备基本诊疗条件时方转运至其它医疗机构。

　　1、部分基层胸痛中心在按照上述的分诊流程对胸痛患者进行诊治后，如有确实需要紧急转运至上级医院的，例如STEMI患者溶栓不成功或者存在溶栓禁忌症、经保守治疗难以稳定的极高危的NSTE-ACS患者、需要急诊介入治疗或者外科手术的AD等，可以与上级医院进行沟通转运事宜，在明确排除新冠肺炎后可以按照胸痛中心常规流程转诊。

　　2、对于疑似或者明确诊断新冠肺炎合并胸痛患者需要转运时，负责转运的医务人员应在2级以上防护条件下进行转诊，有条件的地区最好执行3级防护标准。

　　3、对于急性胸痛诊断不明确需要转运至上级医院进一步确诊的患者，在尚未明确诊断或者排除新冠肺炎之前，应按照疑似病例的感控要求转运，送上级医院胸痛中心急诊科，最好是转运至具备急诊介入能力且为新冠肺炎定点单位的胸痛中心进一步评估，不宜绕行急诊。因各地转运模式和具体方法不尽相同，建议各单位结合本院实际条件以及转诊路径，进一步制作细化的转运方案及流程。

　　四、辅助科室

　　由于CT检查在新冠肺炎的筛查中占有很重要的地位，建议有条件的胸痛中心为疑似新冠肺炎病例设置单独的CT检查室，需要接触患者的检查及运送人员均应在2级或以上防护下工作，每次疑似新冠肺炎患者检查后应立即进行消毒处理。疑似新冠肺炎合并胸痛的患者仍要坚持优先原则，特别是高度怀疑主动脉夹层及肺栓塞的患者，但不能因为强调在30分钟内启动CT室而放松感染控制要求。

　　疑似新冠肺炎合并胸痛患者需要急诊心脏超声检查时的基本要求同CT，但原则上应尽可能减少将疑似患者转移至超声诊断室，首选床旁超声，超声诊断人员必须在2级或以上防护条件下进行床旁检查。

　　五、时间节点管理

　　新冠肺炎流行期间，各项时间节点管理应在遵循感控要求和新冠肺炎筛查流程的前提下，尽可能节省时间、加快救治速度。但仍应执行时间节点管理制度，如实填报数据，对于因感控或者新冠肺炎筛查导致的延误应客观、如实、及时地在数据库备注栏和病程记录中记录。

　　六、培训教育及持续质量改进

　　新冠肺炎流行期间，集中性的培训、联合例会、质量分析会、典型病例讨论会等工作应暂停或者改为网络会议形式举行，建议各单位充分利用远程会议模式、微信群自学等形式开展常态化培训和讨论。因疫情防控推迟或取消的各类工作计划应在胸痛中心工作日志中记录并说明，并在疫情解除后尽快恢复常态化的培训和持续质量改进工作。

　　附：传染病防护标准

　　一级防护：穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。

　　二级防护：戴医用防护口罩（N-95口罩）、穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。

　　三级防护：在二级防护基础上，加戴面罩或全面型呼吸防护器，必要时戴防水围裙。

　　共识起草人：向定成、易绍东

　　参与编写专家（按拼音字顺排序）：卜军、陈纪言、陈静、陈茂、陈玉国、陈韵岱、程晓曙、董一飞、方唯一、葛均波、龚艳君、何奔、黄恺、黄岚、霍勇、贾绍斌、蒋峻、李东升、李理、李悦、李昭、梁春、刘峰、刘学波、刘震宇、罗爱武、马翔、马依彤、钱菊英、曲新凯、沈成兴、沈涤非、沈雳、石蓓、石瑞正、苏晞、孙英贤、唐熠达、唐柚青、汪道文、王建安、王景峰、王焱、吴岳、向定成、徐亚伟、徐通达、杨跃进、易绍东、于波、余宏伟、曾和松、曾秋棠、张运、张钲、张澄、张国刚、张瑞岩、张书宁、张勇、郑博、周宁

　　参考文献：

　　1. 国家卫生健康委关于新型冠状病毒肺炎暂命名事宜的通知. 国家卫生健康委员会网站. 2020年2月8日.

　　2. 关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）的通知. 国家卫生健康委员会网站. 2020年2月8日.

　　3. 国家卫生健康委办公厅关于加强重点地区重点医院发热门诊管理及医疗机构内感染防控工作的通知. 国家卫生健康委员会网站. 2020年2月4日.

　　4. 向定成, 霍勇, 方唯一. 中国胸痛中心认证标准. 中国介入心脏病杂志, 2016; 24（3）: 121-130.

　　5. 向定成， 霍勇, 方唯一. 中国基层胸痛中心认证标准. 中国介入心脏病杂志, 2016; 24（3）: 131-133.

　　6. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019). 中华心血管病杂志, 2019, 47(10): 766-783.

　　7. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）. 中华心血管病杂志, 2017, 45: 359-376.

　　8. WS/T512-2016. 医疗机构环境物表清洁与消毒管理规范. 中华人民共和国卫生与计划生育委员会, 2016年12月26日.

　　9. 国家卫生健康委办公厅. 医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）. 国家卫生健康委员会网站, 2020年1月22日.

　　10. 国家卫生健康委办公厅. 新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案. 国家卫生健康委网站, 2020年1月27日.

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