对新冠病毒认知的两个误区，可能导致措施滞后

　　本文来自公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：王晨、吴靖

　　由于病毒溯源不清，致使早期防控按照SARS经验严控“从动物传人”，但实际上，新冠病毒的早期传播就已经进入了人传人的第二阶段。

　　一些科学家心中一直存疑：在华南海鲜市场发现的是环境样本，一直没有找到像SARS传播期类似果子狸角色的“中间宿主”。

　　学者认为，在研究结果迟迟无定论的情况下，在重大疫情发生时，基于临床证据，“应该直接当作人病毒处理”。

　　

　　△ 图片来源：yestone

　　近日，两篇论文引起了轩然大波。

　　1月29日，国际知名医学刊物《新英格兰医学杂志》刊登了由中国疾控中心（CDC）领衔、北京地坛医院、武汉金银潭医院、湖北省疾控中心等多名研究者参与的《新型冠状病毒感染肺炎在武汉的早期传播动态》。文章分析了武汉市最先确诊的425例病例的资料，得出结论：2019年12月中旬以来，密切接触者就已经出现了人传人的情况。

　　六天前的1月24日，金银潭医院副院长黄朝林领衔，发表在国际著名医学期刊《柳叶刀》上的论文，详细分析了41个早期病例，也明确指出了有人传人的情况。

　　这两篇论文发表的消息，令公众对CDC提出质疑：在新冠肺炎的防控措施上，1月20日以前，防控措施还是基于“没有出现人传人”或“有限人传人”的理解上，直到1月20日钟南山院士抵达武汉指出了“人传人”的问题。这一判断的滞后，究竟是因为什么引起？

　　1月31日，CDC对此质疑给出了简短回复，解释1月29日论文提出的“2019年12月份即在密切接触者中发生了人际传播”的观点，是基于425例病例流行病学调查资料做出的回顾性推论。

　　一位知情人士认为，论文的研究和发表，滞后于最初对病毒的理解，也滞后于信息有限情况下得出的决策。CDC不太可能在已知病毒人传人的情况下，在防控措施上做出不符合这一判断的决策。

　　“CDC早期的防控决策，是基于对病毒发展阶段的判断，是按照冠状病毒发展的第一阶段特征——动物传人的理解上进行的，忽略了实际上新冠已进展到人传人的第二阶段。”

　　多位科学家认为，在传染病防控领域，CDC在国际领域被公认是极其专业的，问题有可能出在当初对病毒的认识有偏差。

　　两个误区

　　在2019年12月底接到武汉疾控中心关于不明原因肺炎情况汇报之后，2020年元旦，CDC病毒所派了专家去华南海鲜市场，对病例相关商户及相关街区集中采集了585份环境样本，检测后发现，其中33份样品中含新型冠状病毒核酸，这些阳性样本分布在市场上的22个摊位和1个垃圾车，并在阳性环境标本中分离出了病毒。

　　这让人首先联想到同属冠状病毒的SARS病毒。2003年，SARS在中国大规模爆发，给人们带来极大的心理阴影。

　　这就带来了第一个误区，在病毒溯源还来不及完成的条件下，防控工作受到SARS的经验影响在进行，即按照SARS传播的第一阶段——“动物传人”的阶段进行防控。

　　但即便同属冠状病毒，也可能在致死率和传播特点上各不相同，尤其对于新型冠状病毒，要了解它的特性，除了做基础病毒研究之外，还要做大规模的流行病学研究——需要足够的时间和足够的样本。而当时的病例不足百例，需要CDC在有限的信息下，迅速做出防控判断。

　　但冠状病毒有两个特点是明确的，一是动物传人，二是会进展到人传人。当年的SARS病毒，就是由中华菊头蝠传播到果子狸，然后再传到人，随后在人群中出现超级传播者，再开始大规模在人群中传播。

　　根据当时应对SARS的经验，首先切断传染源，再预防出现超级传播者，是一条有经验可循的防控路径。

　　因此，在国家CDC的建议下，武汉率先于1月1日关闭了当时被认为是动物传人的第一环节传染源——华南海鲜市场。

　　第二个误区是，此次新冠病毒的多数早期病例是发生在武汉华南海鲜市场的聚集性病例，加之这一市场存在野生动物，一位科学家对八点健闻表示：“这确实会导致第一判断就是华南海鲜市场的野生动物将病毒传播到人。” 因此，病毒溯源在早期并没有考虑华南海鲜市场之外的可能。

　　中间宿主溯源难题

　　中国科学家们一直在做基础病毒学研究。根据新型冠状病毒的全基因序列，1月23日，中国科学院武汉病毒研究所石正丽团队发表了一项研究，将新型冠状病毒的来源指向了蝙蝠。她们发现，新型冠状病毒与SARS-CoV（非典）有79.5％的序列相似性，而与蝙蝠冠状病毒的同源性则高达96％。因此外界推测新型冠状病毒的自然宿主来源于蝙蝠。

　　很多研究发现，蝙蝠是许多病毒的自然宿主，包括埃博拉病毒、马尔堡病毒，狂犬病毒、亨德拉病毒、尼帕病毒等。由于蝙蝠具有特殊的免疫系统，携带病毒却极少出现病症。在漫长的进化历程中，蝙蝠成了上百种病毒的自然宿主。

　　但蝙蝠直接将病毒传到人的可能性极小，需要一个“中间宿主”。

　　有一个疑问一直存在于一些科学家心中：在华南海鲜市场发现的是环境样本，一直没有找到像SARS传播期类似果子狸角色的“中间宿主”。

　　如果新冠病毒的自然宿主是蝙蝠，那么中间宿主会是什么呢？要在短短1个月的时间内，找到新冠病毒的中间宿主，或确定其传播链条，并非易事。

　　此时，科学界的各种猜想也随之而来。

　　最初，所有人把矛头指向了武汉华南海鲜市场，认为那里私下销售的野生动物可能是新冠病毒的中间宿主。

　　基于新冠病毒全基因组序列的及时公开，一些专家将新冠病毒的基因序列与基因库里的其它基因做比对后，有论文分析中间宿主是华南海鲜市场的蛇，也有专家分析是华南海鲜市场的海鲜。

　　例如，北京大学、广西中医药大学、宁波大学及武汉生物工程学院等机构在Journalof Medical Virology 在线发表研究论文，指出蛇是最有可能携带2019-nCoV的野生动物，造成此次新冠病毒肺炎爆发的可能性也最大。

　　但很快文章结论受到国内外学者的质疑，质疑点在于蝙蝠是哺乳动物，果子狸和骆驼也是哺乳动物，人也同样是哺乳动物，也就是说，SARS和MERS病毒的传递是在哺乳动物之间进行的。但蛇不是哺乳动物（恒温动物），而是爬行动物（变温动物）。

　　如果不是蛇或者海鲜，那会是华南海鲜市场的什么动物？

　　浙江大学生命科学研究院教授、博士生导师王立铭发表文章分析，也“可能是大规模饲养、半野生状态的哺乳动物”。

　　但这一切都是猜测，而且只能是猜测：原因是为了防止疫情进一步扩散，在中国CDC专家组元旦去现场采集样本时，华南海鲜市场的大批野生动物都已经被清理了，寻找中间宿主的难度极大。

　　令溯源探索迷惑更大的是本文开头提到的1月24日发表在《柳叶刀》上的重磅论文。这篇论文披露的最初41个患者情况，其中最重要的是，最早的一个病例与华南海鲜市场并无关联：没有接触史，与华南海鲜市场也并无流行病学关联。而且除了该病例，还有12个病例也是如此。

　　该论文一出，引起学界热议。根据这篇论文，国外一些专家给出了判断：新冠病毒并非源于华南海鲜市场，可能存在多个疫源点。

　　此外，有没有另一种可能，病毒直接从蝙蝠体内传播到人体内？

　　一位科学家向八点健闻否认了这条传播链。“第一，人群密度那么高，不是蝙蝠喜欢的场所；第二，病毒序列相似度不够，蝙蝠到人对于受体还是需要进化。不需要适应、没有进化空间，这种可能性太低了。就像埃博拉，也进行了GP蛋白的A86V的变异，才变得更适应人类传播。一个蝙蝠直接把一个人类适应的毒株传给人类，这个概率太低。”

　　中间宿主在别处？

　　在主流猜想的蝙蝠——中间宿主——人的传播链条外，随着研究的不断深入，开始有国内外的科学家提出了更加大胆的传播链猜想：当人们开始关注新冠病毒的早期，可能就已经进展到人传人的阶段；又或者是人将病毒带入了华南海鲜市场，传染给了动物，也传染给了其他人。

　　这是因为，随着对患者体内新型冠状病毒的基因测序样本越来越多，一些科学家发现，新冠病毒在不同人体内的基因组一致，几乎没有发生变异。

　　通常情况下，病毒为了更好的生存，从动物传播到人、在不同人体中传播，都会不断调整适应性，也因此同一个病毒，在不同人体中，往往基因序列都不同。可以佐证的两个例子就是SARS病毒和H7N9，2003年科学家检测的SARS病毒最初的样本，就存在较高的多态性。H7N9也是典型的禽传人，科学家在最初也看到了很高的病毒多态性。

　　“如果动物传人，那么在动物中一定存在较高多态性，因为蝙蝠传到动物后，在动物中也需要适应进化，但现在发现的病毒多态性极低。一种可能就是，在华南野生动物中，只有一株病毒可以传染人，其他的都不能。而这个概率太低了，”一位正在做该病毒基因测序的科学家向八点健闻解释。

　　“SARS病毒和这个病毒一个很大的区别就是，SARS病毒一出现就可以导致重症，此后病毒毒性慢慢减弱并不断适应人，但这个病毒一出现就是很多轻症，基本就是适应人的病毒了”，该科学家说。

　　1月20日前后，美国福瑞德·哈金森癌症研究中心的演化遗传学家Trevor Bedford的说法也和上述科学家的说法不谋而合。他目前正在对不断发布的序列进行分析，Bedford觉得最奇怪的一点是，这些序列非常相似，“几乎没什么多样性”。

　　缺乏遗传多样性意味着，这些从去年12月可能就出现的不同人体内毒株拥有共同的祖先，它传播极快，且没有发生太多变异。

　　因此上述科学家猜想，如果该病毒是早期就快速完成了人传动物、人传人的过程，“那么在动物中的病毒多态性或者在华南海鲜市场的病毒多态性就会很低，因为（很快）病毒都主要是来源于人的”。

　　Bedford给到了相似的分析：到底大部分病例是由病毒从动物向人体的反复溢出导致，同时伴以有限的人传人；抑或是，病毒先传染了少部分人体，而现在大部分病例都属于第二代人传人。不过，Bedford也指出，从目前已有的基因组尚不能下判断。

　　上述科学家做了一些更大胆的猜想：假设在其他动物养殖场，动物被蝙蝠感染，并存在感染人，但因养殖场人口密度低，或病毒感染力还不够，没有出现大范围人群感染。或者也许发生了个别重症事件，但是当作未知来处理，之后病毒在某个人体中进行了适应性进化，而这个人的病毒最终传到了华南海鲜市场。

　　可以侧证的是，上述发表在《柳叶刀》的论文已经提到，第一例患者在12月1日出现，并且没有华南海鲜市场接触史。有另一名病毒学家担忧，可能最初的这几个病例，就已经是二代病例，即人传人。

　　这些都是科学家们的猜测与推断，尚需大量测基因组的数据来印证，了解该病毒是否存在多态性。但现实问题是，短时间内，新型冠状病毒和pH1N1一样，可能找不到中间宿主了。

　　但上述科学家也坦言，在研究结果迟迟无定论的情况下，在重大疫情之下，基于临床证据，“应该直接当作人病毒处理”。这意味着，如果按照人病毒处理，“起初防控的级别就低了”。

　　影响：早期防控措施滞后

　　《新英格兰医学杂志》1月29日刊登的这篇论文，证实了早在12月中旬，病毒已经出现了人传人现象。

　　一位基础病毒研究领域的科学家认为，如果当时按照人传人病毒的处理级别，在防控措施上就不仅仅是关闭华南海鲜市场。医护人员的防护措施、物资储备，以及病毒携带者的防控应该同时进行。

　　上述人士认为，这个病毒是一个新病毒，谁也没有经验。CDC最初想象成SARS类似的病毒，是常规判断。事实上，这个病毒在传播规律上和SARS差异很大：“在新冠病毒携带期，甚至携带者尚未出现症状时，即可传染给他人。”

　　但令上述科学家不解的是，确定病毒人传人，并不需要做严格的病毒学的确认，只需询问病人的发病史即可。“应该更早发现病毒人传人的特点，这样的话，开始防控应该从重，而不是从轻。”

　　即便在2019年12月31日的武汉卫健委首次对外通报疫情之时，其表达还是“到目前为止调查未发现明显人传人现象，未发现医务人员感染”，这样的表述在其后两周依然持续。

　　2020年1月15日，武汉卫健委发布第七则通报，该通报中关于“新型冠状病毒感染的肺炎疫情知识问答”称：“现有的调查结果表明，尚未发现明确的人传人证据，不能排除有限人传人的可能，但持续人传人的风险较低。”

　　对新冠病毒的认知偏差与不确定，直接导致了防控措施的滞后，结果是如上述情况所言，12月中旬到1月下旬，武汉的整个防控措施还未根据人传人病毒的特点进行。

　　直到1月20日下午，在针对“新型冠状病毒感染的肺炎疫情”有关防控情况记者问答会上，钟南山院士证实了武汉肺炎的“人传人”，且有医护感染。同日夜间钟南山在《新闻1+1》节目中接受白岩松采访时提出“肯定有人传人的现象”，并列举了武汉和广东人传人的病例。

　　3天后，武汉封城。

　　本文来自公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：王晨、吴靖